介護保険に関する申請書
認定申請について
認定申請に関する詳しい内容は下記をご覧ください。
※認定申請は、必ず「申請書」および「サービス状況調査票」を2枚一組として、申請してください。
※郵送での申請の場合は、担当窓口への申請書類到着日が申請日となります。
申請日の溯りはできませんのでご注意ください。
- 介護保険の認定申請
- 介護保険要介護認定等申請書 (PDF 212.9KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDF 199.8KB)
- サービス状況調査票 (PDF 125.0KB)
- 介護保険要介護認定等申請書(記入例) (PDF 233.5KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(記入例) (PDF 228.0KB)
- サービス状況調査票(記入例) (PDF 211.0KB)
- 介護保険認定申請取り下げ申請書兼却下処理票 (PDF 155.5KB)
- 介護保険認定申請取り下げ申請書兼却下処理票(記載例) (PDF 167.4KB)
- 委任状 (PDF 785.9KB)
介護サービス計画作成等のための外部提供
介護サービス計画作成等のための外部提供(要介護認定情報提供申出書)については、下記をご覧ください。
居宅サービス計画について
- 居宅サービス計画届出書 (PDF 90.4KB)
- 居宅サービス計画届出書(記入例) (PDF 137.3KB)
- 居宅サービス計画届出書 小規模多機能型・看護小規模多機能型 (PDF 145.2KB)
- 居宅サービス計画届出書 小規模多機能型・看護小規模多機能型(記載例) (PDF 201.3KB)
訪問介護(生活援助中心型に限る)の回数が多い居宅サービス計画の届出について
届出に関する内容は下記をご覧ください。
福祉用具購入・住宅改修について
- 福祉用具購入費申請書 (PDF 149.2KB)
- 住宅改修事前申請書 (PDF 164.3KB)
- 住宅改修事前申請書(申請にあたっての説明) (PDF 208.5KB)
- 住宅改修理由書(P1) (PDF 107.2KB)
- 住宅改修理由書(P2) (PDF 10.9KB)
- 住宅改修見積り様式 (PDF 66.9KB)
- 住宅改修承諾書(親族用) (PDF 35.2KB)
- 住宅改修承諾書(他人名義) (PDF 63.3KB)
高額介護サービス費について
利用料の減免について
- 負担限度額申請書 令和6年度申請書 (PDF 185.0KB)
- 負担限度額申請書 令和6年度<記載例> (PDF 225.4KB)
- 社福・民間軽減申請書 令和6年度申請書 (PDF 114.1KB)
- 社福・民間軽減申請書 令和6年度<記載例> (PDF 149.8KB)
その他申請書
- 介護給付費過誤申立書 (PDF 116.4KB)
- 介護給付費過誤申立書<記載例> (PDF 175.0KB)
- 介護給付費等の過誤申し立てについて (PDF 448.7KB)
- 軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書 (PDF 116.0KB)
- 軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書<記載例> (PDF 117.0KB)
- 【第三者行為】第三者行為による傷病届(介護保険用) (PDF 82.4KB)
- 【第三者行為】事故証明書 (PDF 119.3KB)
- 【第三者行為】事故発生状況報告書 (PDF 141.2KB)
- 【第三者行為】念書兼同意書 (PDF 97.0KB)
- 【第三者行為】誓約書 (PDF 81.9KB)
- 介護保険負担割合証再発行等申請書
介護予防・日常生活支援総合事業について
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護高齢課 介護給付係
〒085-8505 北海道釧路市黒金町8丁目2番地 釧路市役所防災庁舎3階
電話:0154-31-4553 ファクス:0154-32-2003
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。