介護サービス計画作成等のための外部提供

介護サービス計画作成等の範囲

介護サービス計画作成等のためとは以下の目的のことをいいます。

• 介護サービス計画又は介護予防サービス計画の作成
• 総合事業における介護予防ケアマネジメントのケアプラン作成
• 地域ケア会議における個別事例の検討
• 指定介護老人福祉施設及び指定地域密着型介護老人福祉施設における入所に関する判定
• 認知症高齢者の日常生活自立度を基準とした加算における日常生活自立度の決定
• その他、介護保険事業の適切な運営のために必要があるとき

申請できる方

• 居宅介護支援事業所
• 地域包括支援センター
• 介護保険サービス提供事業者
• 本人の主治医意見書を作成した医師又は本人の認定調査に従事した調査員
• 本人又は本人の家族（介護老人福祉施設入所判定のための申請に限ります。）
• その他、本人の介護サービス提供等に資すると市長が認める者

申請に必要なもの

• 要介護認定情報提供申出書

　（要介護認定情報提供申出書は下記をクリックするとダウンロードできます。）

• 介護サービス計画作成等に関する要介護認定情報提供申出書 （PDF 66.9KB）
• 介護サービス計画作成等に関する要介護認定情報提供申出書(別紙) （Excel 31.0KB）
• 介護サービス計画作成等に関する要介護認定情報提供申出書(記載例) （PDF 81.0KB）

• 郵送申請の場合は、140円分の切手を貼付した返信用封筒
• 本人又は本人の家族による申請の場合は、申出者の顔写真付き身分証明書の写し

窓口受取に必要なもの

介護高齢課窓口又は両行政センター保健福祉課窓口で資料を受け取る際には、下記の「受取書」が必要です。
受取書に法人印又は事業所印を押印の上、資料枚数欄を空欄にしてご持参いただきますようお願いいたします。
なお、資料枚数につきましては、窓口において資料を受け渡しする際、受取者に枚数を確認していただいた上で、記入していただきます。

• 受取書 （PDF 60.6KB）

郵送申請に係る資料代の請求について

資料の提供にあたり1枚10円を納入いただいております。
請求は、外部提供回答書とともに当市納入通知書を同封いたしますので、納入期限日まで納入可能な金融機関の窓口にてお支払いください。

• ※北海道内の場合、ほとんどの金融機関で納入が可能です。（ゆうちょ銀行・郵便局を除く）
• ※北海道外の場合、支払い可能な金融機関は「みずほ銀行」です。お近くに「みずほ銀行」がない場合、郵便局で納入できる「払込取扱票」を送付しますので、「個人情報外部提供申出書」の「備考欄」に「郵便局払込取扱票希望」とご記入ください。

郵送申請に係る送付先

〒085－8505　釧路市黒金町7丁目5番地　釧路市福祉部介護高齢課介護認定係

釧路市要介護認定等に関する情報提供取扱要領

• 要介護認定等情報提供取扱要領 （PDF 184.2KB）