第三者行為求償（交通事故等で介護が必要になった場合）

第三者行為求償とは

　第三者の行為（交通事故等）が原因で、要介護状態等になった場合や要介護度が重度化した場合、被保険者（被害者）が利用した介護保険サービスの費用は第三者（加害者）が負担することとなります。
　第三者行為（交通事故等）が原因で保険給付を行った際、利用者負担分（1割～3割）については被保険者自身で第三者（加害者）へ請求していただきますが、残りの保険給付分（9割～7割）は保険者（釧路市）が第三者（加害者）に対して損害賠償請求することとなります。
　このように、第三者の行為が原因で保険者が受けた損害を補填するための求償行為を「第三者行為求償」といいます。

※第三者行為の例
　・交通事故
　・他人のペットによる咬傷
　・傷害事件により負傷した場合　等

まずはご相談ください

　第三者の行為（交通事故等）により、介護保険サービス(住宅改修・福祉用具購入を含む)を利用する場合は被保険者からの届出が必要となりますので、まずはご相談ください。

手続きについて

　第三者行為求償の該当となる可能性が生じた場合は、下記の書類の届出が必要となります。
　なお、釧路市では交通事故等による求償事務(損害賠償の交渉等)を北海道国民健康保険団体連合会へ委託しています。
　※医療保険への届出とは別に介護保険への届出が必要となります。
　※医療保険への届出と重複する書類については写しで対応できる場合があります。
 

提出書類

（1）第三者行為による傷病届（介護保険用）
　※第三者行為により、介護保険サービスが必要となった場合に届け出るための書類です。
（2）交通事故証明書
　※交通事故を証明する書類で、自動車安全運転センターで発行しています。
（3）事故発生状況報告書
　※事故の発生場所や発生時の状況などを記載する書類です。
（4）念書（兼同意書）
　※被害者（被保険者）が相手方（加害者）に対して有する損害賠償請求権のうち、保険者（釧路市）の負担分について権利を取得することおよび保険者が行う求償事務で必要な情報提供について同意していただくための書類です。
（5）誓約書
　※相手方（加害者）に被害者（被保険者）が受けた介護給付費について支払いを約束していただく書類です。

• 第三者行為による傷病届(介護保険用) （PDF 82.4KB）
• 事故証明書 （PDF 119.3KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 141.2KB）
• 念書兼同意書 （PDF 97.0KB）
• 誓約書 （PDF 81.9KB）

その他注意事項

• 第三者行為求償に該当しても、通常通り介護サービスを受けることができます。ただし、第2号被保険者（40歳以上65歳未満）の方については、第三者行為（交通事故等）により介護が必要となった場合は介護保険サービスを利用することができません。（第2号被保険者については、加齢に伴い生じた病気（特定疾病）が原因で要介護状態になった方が対象であるため。）
• 交通事故以外の第三者行為が原因で要介護状態になった場合の求償手続きについては、別途ご相談ください。

《参考》根拠法令

• 介護保険法

　（損害賠償請求権）
　第21条　市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
2　前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
3　市町村は、第一項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収又は収納の事務を国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）であって厚生労働省令で定めるものに委託することができる。

• 介護保険施行規則

（第三者の行為による被害の届出）
第33条の2　介護給付、予防給付又は市町村特別給付の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、第一号被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を、市町村に提出しなければならない。
一　届出に係る事実
二　第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
三　被害の状況