各種届出様式一覧（居宅介護支援事業）

指定関係様式

事業所の指定を受けようとする場合には、事前に事業開始についてご相談ください。
また、指定更新の場合は、指定期間満了日の概ね2週間前までに、指定更新書類をご提出ください。

• 居宅介護支援新規指定関係様式 （zip 267.5KB）
• 居宅介護支援指定更新関係様式 （zip 267.4KB）

介護予防支援事業の指定及び取扱いについて

事業所の指定を受けようとする場合には、事前に事業開始についてご相談ください。
また、指定更新の場合は、指定期間満了日の概ね2週間前までに、指定更新書類をご提出ください。

 

＜注意事項＞

介護予防支援と介護予防ケアマネジメントについて

要支援者のプランは、介護予防サービスを含んだ「介護予防支援」と、総合事業のみの「介護予防ケアマネジメント」がありますが、今回新たに指定事業所として行うことができる業務は「介護予防支援のみ」です。

そのため、例えば以下のような場合においては注意が必要となります。

例：利用者（要支援2）について、A居宅介護支援事業所が指定介護予防支援事業所（委託ではない）として担当しているケース

某サービス利用者について、令和6年5月は通所相当サービスと介護予防福祉用具貸与を利用しており、A指定居宅介護支援事業所が指定介護予防支援事業所（委託ではない）として担当していたが、令和6年6月は介護予防福祉用具貸与の利用をキャンセル、しかし、令和6年7月に再び介護予防福祉用具貸与を利用した場合

この場合においては、5月分・7月分はA事業所が指定介護予防支援事業所として担当、請求することができますが、6月分は担当、請求することができません。

6月分は、地域包括支援センターが担当することになるため、この場合、5月分、6月分、7月分のそれぞれにおいて「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」の提出、利用者との契約が必要となります（A事業所は5月分・7月分、担当地域包括支援センターは6月分）。

【実施イメージ図】

利用月	利用するサービス	プラン	市へ届出を行う事業所
5月	・通所型サービス（総合事業） ・介護予防福祉用具貸与	介護予防支援	居宅介護支援事業所
6月	・通所型サービス（総合事業）	介護予防ケアマネジメント	地域包括支援センター
7月	・通所型サービス（総合事業） ・介護予防福祉用具貸与	介護予防支援	居宅介護支援事業所

 

しかし、このような事態は利用者に負担を強いることになるため、指定居宅介護支援事業所である指定介護予防支援事業所が要支援者の受け入れを行うにあたっては、契約の時点において利用者、指定居宅介護支援事業所、地域包括支援センターの双方との契約を行うことを推奨します（ただし、この場合でも、上記の例における6月分の地域包括支援センターの居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書は必要です）。

 

今回の改正をもって、地域包括支援センターからの「委託業務」がなくなるものではありません。従来どおり、指定介護予防支援事業所としての指定を受けずに、委託の形で要支援者を担当することも可能です。

また、地域包括支援センターからの委託により担当していた利用者を、介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業所により直接サービスの提供を行う場合には、ケアプラン作成に関する一連の業務を再度実施する必要がございますのでご留意ください。

• 介護予防支援指定申請関係様式 （zip 177.5KB）

事故報告

事業所内で事故等が発生した場合には、その状況や対応状況等について、市町村等に報告する必要があります。（事業所では、記録を2年間保存しなければなりません。）
なお、緊急な報告を要する場合には、直ちに電話で報告し、その後、速やかに報告書の提出をお願いします。

報告対象となる事故等

1. 事業者及び役職員に関するもの
   1. 不適切な会計処理
   2. 不法行為等
2. 利用者処遇等に関するもの
   1. 虐待等の不適切な処遇（体罰等の懲戒権濫用行為を含む）
   2. 利用者の無断外出・行方不明
   3. サービス利用中の事故
3. その他
   1. 事件報道が行われた場合等
   2. その他必要と認められる場合（利用者による不法行為、交通事故等）

※報告書提出にあたっては、事故発生前後の状況や発生原因等の確認のため、ケアプラン等の書類の写しを添付してください。

• 事故等発生状況報告書（釧路市） （Excel 132.6KB）

介護給付費に係る体制加算等の届出

届出に係る加算等の算定の開始時期

届出がその月の15日以前に受理された場合は翌月から、16日以降に受理された場合は、その翌々月から算定を開始します。

加算等が算定されなくなる場合の届出

その事実が生じた場合又は、算定されなくなることが明らかな場合はその旨をすみやかに届け出てください。

※基準等を満たした場合に算定できる加算や、満たさない場合に行わなければならない減算については、届け出が必要です。
なお、加算の届け出にあたっては、加算算定の要件を備えていることがわかる書類を添付してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援) （zip 106.5KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(介護予防支援) （zip 61.0KB）

変更届

事業所の名称や運営規定等の変更を行う場合に提出していただく様式と変更に伴う添付書類の一覧です。
事由が生じてから10日以内に届出を行うこととされていますが、適正な事業運営を確保する観点から、事前に相談をお願いします。

• 居宅介護支援変更届出関係様式 （zip 179.3KB）
• 介護予防支援変更届出関係様式 （zip 178.6KB）

廃止・休止・再開届

事業を廃止、休止、再開する場合には、届出が必要です。

• 廃止、休止する場合
  廃止、休止しようとする1月前までに届出を行うこととされていますが、適正な事業運営を確保する観点から、事前に相談をお願いします。
• 再開する場合
  事由が生じてから10日以内に届出が必要です。

• 廃止・休止届出書様式 （Excel 24.2KB）
• 再開届出書様式 （Excel 21.3KB）