つながり手帳

つながり手帳は、高齢者の方々が医療や介護が必要になっても、安心して地域で暮らしていくことができるよう、ご本人の状況や思いを医療・介護関係者が共有し、関係者がつながりながら、切れ目のない支援を行うことを目的としています。

この手帳に体の状態や病気の状況、介護サービスの利用状況などを記入していただき、病院や介護サービス事業所などに提示することで、現在の状況を的確に伝えることができます。
つながり手帳を活用する中で、ご本人を中心としながら、医療と介護の関係者の連携体制がより充実することが望まれます。

• 運用ルール （PDF 269.6KB）

交付対象者

40歳以上の釧路市民の方で、

• 医療と介護の両方を必要とする方
• 慢性疾患で在宅療養中の方

その他、ご本人の希望や医療・介護関係者が手帳の交付を適当と判断した場合も対象となります。

市民の皆様へ

• 交付を希望される方は、担当ケアマネジャーや通院中の医療機関へご相談ください。
  • ※市役所窓口での交付は行っていません。
  • ※ご本人の健康記録のための手帳ではありませんので、ご了承ください。
• この手帳をお持ちの方は、病院や薬局、介護サービス事業所等に行く際、または、ケアマネジャー、訪問看護、ホームヘルパー等が自宅を訪問した際に手帳をスタッフへご提示ください。また、施設入所の際には手帳をご持参ください。

医療・介護関係者の皆様へ

• 患者・利用者の方で、対象者がいらっしゃいましたら、交付していただきますようお願いします。
• 交付する際には、関係者へ交付したことのご連絡と、交付台帳の提出を忘れずに行うようお願いします。つながり手帳の詳しい使用方法については、手帳巻末もしくは本ページ内の「運用ルール」をご覧ください。

• 運用ルール（医療・介護関係者の皆様へ） （PDF 269.6KB）

手帳や補充用紙が不足した際は、

• 市内の各地域包括支援センター
• 釧路市役所介護高齢課高齢福祉係

で配布しております。補充用紙については、以下から印刷（A5サイズ、両面）して使用することもできます。

• わたしに必要なケア（令和3年5月25日更新） （PDF 603.6KB）
• 関わる方へのご連絡（令和3年5月25日更新） （PDF 625.3KB）

記入の仕方

• つながり手帳記載例（令和3年5月25日更新） （PDF 1.3MB）

この記入例は、あくまで参考例の1つで、記載の仕方は自由です。
ご本人を中心として、医療と介護の関係者が連携しながら、よりよい支援を提供するために、ご本人の状況を共有できるような記載としましょう。

「わたしの望む暮らし方」の記載の仕方について

• 最期まで家で過ごしたい。
• 家で映画を観ながら生活したい。
• ひ孫の顔が見られたらいいなぁ。　など

患者さんや利用者さんとの関係を構築していく中で聞こえてきた声を記入してみましょう。

わたしに必要なケア

夜間にウロストーマ(尿を貯める袋)より漏れた場合には、紙おむつをあてておいてください。日中に訪問看護で貼りなおします　など

「関わる方へのご連絡」の記載の仕方について

• ケアマネから病院へ
  ご本人の希望により、来月よりリハビリ特化型デイサービスの利用を検討していますが、問題はないでしょうか。また、制限することなど何かありますか。
• 病院からケアマネへ
  デイサービスの利用自体は問題ありませんが、過去に狭心症の症状がありましたので、軽い運動より開始し、胸痛が出現したときはすぐに運動を中止してください。　など

メッセージが記載されていた場合には、確認したことが分かるようサインや捺印をしましょう。

ポケットについて

介護保険証、診察券、お薬手帳、ケアマネジャーの名刺などをまとめておくことが出来るため、急な入院の際等にもつながり手帳を持っていくことで対応できます。

診察券などに輪ゴムをつけると、滑り落ちるのを防げるのとお声を頂いております。

これまで寄せられたQ＆A

Q：「誰がどこまで記入してよいかが分かりません。」

A：把握している内容について未記入な部分があれば記入して頂いて構いません。
また、ご家族やご本人が記入できる部分は記入頂いても大丈夫です。もし、1度に記入するのが難しければ、少しずつ埋めていただいても構いません。関係者が連携しながら、ご本人の在宅生活を支えるツールとして活用して頂ければ差し支えありません。