個人情報開示請求書

釧路市が保有する個人情報の開示・訂正・利用停止を請求することができます。
提出書類 別ウインドウで開きます個人情報開示・訂正・利用停止請求書【PDF:95KB】
本人の委任を受けた任意代理人が、特定個人情報(※個人番号を含む個人情報)に係る開示等請求をする際には、委任状及び本人の身分証明書の写しの提出が必要です。
別ウインドウで開きます委任状【PDF:86KB】
用紙サイズ A4縦1ページ
提出者 本人
法定代理人
任意代理人(※特定個人情報に係る請求のみ可)
提出時期 随時
記載方法 別ウインドウで開きます個人情報開示・訂正・利用停止請求書記載例【PDF:234KB】
手続方法 申請書に必要事項を記載の上、市役所本庁舎2階市民協働推進課へ直接持参してください。
持参の場合は、各行政センター地域振興課でも受け付けています。
来庁された際に、本人の身分確認をさせていただきますので、身分証明書をご持参ください。
なお、病気、身体障がい等の理由、または、遠隔地に居住等の理由がある場合に限り郵送での請求が可能です。(※郵送の場合は、本人の身分証明書の写しが必要です。)
請求手続を行う際に、ご不明な点がありましたら、市民協働推進課へお問い合わせください。
受付時間 平日 午前8時50分から午後5時20分まで
土曜日・日曜日・祝日、年末年始(12月31日から1月5日まで)はお休みです。
費用 閲覧は無料。写しの交付を希望される場合は、実費相当額(A3判以下白黒用紙1枚につきコピー代10円、その他の場合は写しの作成に要した額)を負担していただきます。
問合先 市民協働推進課市民協働担当
〒085-8505 釧路市黒金町7丁目5番地
電話0154-31-4505 ファクス0154-23-5220
関連ページ 個人情報保護のページ

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